一、裁罰時間：114年2月20日
二、受處分人：台灣人壽保險股份有限公司
三、營利事業統一編號：略
四、地址：略
五、代表人或管理人姓名：許○○
六、地址：略
七、主旨：貴公司辦理保險業務，核有違反保險法相關規定，依保險法第171條之1第4項規定，核處罰鍰新臺幣（下同）720萬元整。
八、事實：
(一)貴公司臨櫃理賠案件，可由理賠人員自行受理、立案、登打系統及審核，卻未設計相關控管機制，導致內控設計及執行過程有違牽制原則，包括：
１、理賠部就臨櫃受理理賠案件雖有設簿登記，惟僅送至作業中心進行文件掃描者有進行登記，而對於由理賠人員自行受理及審核之案件(即後掃案件)，則未進行登記及控管，導致虛偽理賠申請案件亦得由理賠人員自行受理及登打系統，且公司內規未針對後掃案件設計臨櫃案件與系統受理案件之比對機制，以確認理賠案件完整性。
２、後掃案件得由理賠人員自行於核心系統立案，未有跨單位之牽制功能，虛立賠案風險較高，且貴公司於內規未明定後掃案件之限制條件，致虛偽理賠申請案件得由理賠人員隨意鍵入業務來源為現場件、郵寄件及公會聯盟件，皆能使用後掃案件方式辦理審核。
３、貴公司辦理系統建檔之理賠受理人員及理賠覆核人員有相互出借密碼情形，惟貴公司未設立檢核機制，導致覆核作業形同虛設。
４、理賠人員可自行於核心系統鍵入匯款帳號、聯絡地址及註記不發送簡訊等資料，故理賠人員利用匯款銀行僅檢核戶名及帳號，以及系統未檢核所鍵入聯絡地址是否與保戶核心系統留存資料相同，而創立虛假賠案，將理賠款項匯至與保戶同名同姓之高中同學帳號，並於系統註記不發送簡訊通知保戶，及鍵入地址不全之聯絡地址，致未依內規發送受理簡訊/結案簡訊通知客戶，以及未將匯款之「給付通知書」郵寄至保戶。
(二)貴公司對後掃案件未依據掃描時限規範辦理結案歸檔且無進一步處理機制，雖有依內部規定進行追蹤、催繳，惟理賠人員未將已結案件送交權責單位掃描人員，相關主管均未重視並提出有效之控管方式。
(三)貴公司請款作業無確認理賠結案作業之文件是否齊備之機制，理賠給付內容係依理賠人員系統建檔資料自動產出，請款經辦進行核對筆數及金額，即可列印請款單 ，並送交出納進行付款，且會計部門未檢視相關憑證，僅憑系統核決金額即逕為入帳。
(四)貴公司發生理賠人員涉理賠詐領之重大偶發事件，卻未依法令規定及內規於事件發生當日立即通報經營管理階層主管，並向本會辦理重大偶發事件通報。
九、理由及法令依據：
(一)按保險法第148條之3第1項授權訂定之「保險業內部控制及稽核制度實施辦法」第5條第1項第3款規定，保險業應分別業務性質及規模，依內部牽制原理訂定至少應包括下列控制作業之處理程序，且應適時檢討修訂：三、保險商品理賠作業：包括事故調查、審核、付款作業。上述事實一、二，貴公司允許理賠人員自行受理、立案、系統建檔及審核，欠缺內部牽制，且未建立帳號登入IP檢核機制，致覆核機制未有效發揮功能，顯示貴公司未依內部牽制原理建立有效之理賠作業內部控制制度，且未落實執行理賠案件之結案歸檔及掃描內部控制作業程序，違規事實明確，情節重大，核與保險法第148條之3第1項授權訂定之「保險業內部控制及稽核制度實施辦法」第5條第1項第3款規定不符，考量系爭缺失係貴公司自行查核發現，經酌減後，依保險法第171條之1第4項規定，核處罰鍰420萬元整。
(二)按保險法第148條之3第1項授權訂定之「保險業內部控制及稽核制度實施辦法」第5條第1項第8款規定，保險業應分別業務性質及規模，依內部牽制原理訂定至少應包括下列控制作業之處理程序，且應適時檢討修訂：八、關於會計、總務、資源、人事管理及其他各種業務之控制作業。上述事實三，貴公司請款作業及會計作業均未確認有無理賠文件等外部憑證，即逕予請款及入帳，顯示貴公司未落實執行請款及會計內部控制作業程序，違規事實明確，核與保險法第148條之3第1項授權訂定之「保險業內部控制及稽核制度實施辦法」第5條第1項第8款規定不符，依保險法第171條之1第4項規定，核處罰鍰180萬元整。
(三)按保險法第148條之3第1項授權訂定之「保險業內部控制及稽核制度實施辦法」第5條第1項第12款規定，保險業應分別業務性質及規模，依內部牽制原理訂定至少應包括下列控制作業之處理程序，且應適時檢討修訂：十二、重大偶發事件之處理機制。上述事實四，貴公司未依法令規定及內規於重大偶發事件發生當日立即通報經營管理階層主管，並向本會辦理重大偶發事件通報，顯示貴公司未落實執行重大偶發事件內部控制作業程序，違規事實明確，核與保險法第148條之3第1項授權訂定之「保險業內部控制及稽核制度實施辦法」第5條第1項第12款規定不符，依保險法第171條之1第4項規定，核處罰鍰120萬元整。
十、繳款方式：
(一)繳款期限：自本處分送達之次日起10日內繳納。
(二)請依本會檢附之繳款單注意事項辦理繳納。
十一、注意事項：
(一)受處分人如不服本處分，應於本處分送達之次日起30日內，依訴願法第58條第1項規定，繕具訴願書經由本會（新北市板橋區縣民大道二段7號18樓）向行政院提起訴願。惟依訴願法第93條第1項規定，除法律另有規定外，訴願之提起並不停止本處分之執行，受處分人仍應繳納罰鍰。
(二)受處分人如逾本處分所定繳款期限不繳納罰鍰者，即依行政執行法第4條第1項但書規定，移送法務部行政執行署各分署辦理行政執行。