附 件 1 範 例

金融監督管理委員會銀行局檔案應用申請書（參考範例）

姓 名	出 生年月日	身分證明文件字號	住（居）所、聯絡電話
申請人 孫小明	43.8.29	M123456789	地址：臺北市伊通街 59 巷 10 號
電話：(H)251318888 (O)
e-mail：
※代理人 與申請人之關係 （ ）	地址：
電話：(H)	(O)
※法人、團體、事務所或營業所名稱：地址： (管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位)
序號	請先查詢檔案目錄後填入	申請項目（可複選）
檔號或文(編)號	檔案名稱或內容要旨或其他可供查詢檔號或文(編)號之資訊	閱覽、抄錄	複製
1	0105/10050201/0001	機關檔案管理評鑑制度		□
2	0105/20030102/0001	檔案保存價值鑑定委員會會議		□
3	0105/40020101/0001	機關檔案目錄彙送作業規範		□
4	0106/700307/0001	公務人員送審及動態登記		□
5	1050018120	檔案目錄彙送說明表		□
※序號 有使用檔案原件之必要，事由：
申請目的：歷史考證 學術研究 事證稽憑 業務參考 權益保障 其他（請敘明目的）：
此致 （機關全銜）申請人簽章：	※代理人簽章：	申請日期：	年	月	日

請詳閱後附填寫須知

填 寫 須 知 一、※標記者，請依需要填入，其他欄位請填具完整。 二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。 三、代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具身分關係證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請併附身分證明文件影本。 四、法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。 五、本局檔案應用准駁依檔案法第18條、政府資訊公開法第18條、行政程序法第46條及其他法令之規定辦理。 六、閱覽、抄錄或複製檔案，應於本局所定時間及場所為之。 七、閱覽、抄錄或複製檔案，應遵守本局相關規定，並不得有下列行為，違反者，依檔案法第26條之規定，本局業務承辦單位承辦人員應立即中止其應用，並記錄之；其涉及刑事責任者，移送檢察機關偵辦： （一）添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。 （二）拆散已裝訂完成之檔案。 （三）以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。 八、閱覽、抄錄或複製檔案收費：依國家發展委員會檔案管理局制定之「檔案閱覽抄錄複製收費標準」收費。 九、應用檔案而侵害第三人之著作權或隱私權等權益情形時，應由申請人（代理人）自負責任。 十、申請書填具後，得以書面通訊方式送交金融監督管理委員會銀行局 地址：22041新北市板橋區縣民大道二段七號七樓 電 話：（02）8968-9999 傳 真：（02）8969-1366 網 站：http：//www.banking.gov.tw