受處分人：宏泰人壽保險股份有限公司
營利事業統一編號：略
地址：略
代表人或管理人姓名：魯○○
地址：略
主旨：貴公司於110年5月10日送審備查之「宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約」(下稱本商品)部分變更內容，核有違反保險法相關法令規定情事，有礙健全經營之虞，依保險法第149條第1項序文、第2款、第7款及第171條第1項規定，予以糾正，及命貴公司應恢復原費率，退還調漲保費後向保戶溢收之保險費，並處以罰鍰新臺幣120萬元，及限制貴公司自裁處書送達之翌日起一年內停止銷售保證續保之健康保險新契約。
事實：

• 本商品為一年期保證續保附約，分為5項投保計畫，給付項目共有住院日額保險金、住院醫療輔助保險金、住院慰問保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金、重大器官移植保險金等6項，貴公司於107年12月27日開始銷售，本次調漲本商品費率，係於110年4月13日簽呈總經理核定，嗣於110年4月14日由嚴副總經理ＯＯ(亦為貴公司本商品簽署精算人員)主持召開評議小組會議，報告此次費率調整案及討論修訂條款，及召開銷售前保險商品管理小組會議，確認費率調整之上線測試作業及上市時程，包括於110年4月16日辦理發文公告，4月19日開始寄送保戶通知函，5月1日適用調整費率，並於110年5月10日函送本商品部分變更備查資料及於110年5月31日補正相關文件。
• 查貴公司本次商品部分變更，所開發研擬之計算說明書，對於費率之釐訂，僅以109年單一年度理賠損失率欠佳之住院醫療費用保險金及手術費用保險金等二項給付項目經驗資料，直接增加住院醫療費用保險金及手術費用保險金等二項給付項目之保險成本調整係數，且設定調整係數大於等於1之方式，調高保險費率，未完整考量納入全部年度、所有給付項目，及不同性別與年齡級距於不同計畫別之不同損失率情形，並有對損失率低於100%者之男、女性部分年齡級距及投保計畫均予調漲費率，欠缺合理性及公平性。

理由及法令依據：

• 依貴公司110年4月13日簽呈總經理核定調整本商品費率說明，係在已設定費率調漲結論下，僅選擇性以109年單一年度理賠損失率欠佳之住院醫療費用保險金及手術費用保險金等二項給付項目之經驗資料，未完整考量納入全部年度(如依貴公司110年4月13日簽呈所附損失率統計分析，108年度損失率為49%，另本商品開賣至109年底損失率為93%)，及所有給付項目(如該簽呈所附統計分析，本商品開賣至109年底及109年單一年度，住院日額保險金損失率分別為42%及45%，住院醫療輔助保險金為39%及41%，住院慰問保險金為87%及93%，重大器官移植保險金皆為0)，直接以增加住院醫療費用保險金及手術費用保險金等二項給付項目之保險成本調整係數，且設定調整係數大於等於1之方式，調高保險費率，未考量不同性別及年齡級距於不同計畫別之不同損失率情形(如該簽呈所附統計分析，本商品開賣至109年底，男性20歲至24歲及35歲至74歲各年齡級距之住院醫療費用保險金及55歲至74歲各年齡級距之手術費用保險金損失率均低於100%，惟對20歲至59歲各年齡級距不分投保計畫別、對60歲至64歲級距投保計畫1至3之費率，均予調漲；女性45歲至74歲各年齡級距之住院醫療費用保險金及55歲至74歲各年齡級距之手術費用保險金損失率均低於100%，惟對45歲至59歲各年齡級距及65歲至69歲年齡級距不分投保計畫別、對60歲至64歲級距投保計畫1至3之費率，均予調漲)，評估內容及費率釐訂方式欠缺合理性及公平性。
• 貴公司110年4月13日簽呈總經理核定調整費率及修正後之費率表，所附資料僅有混同所有投保計畫之男、女性及男女合併各年齡級距之實際、預期理賠金額及損失率數據，未有各項精算假設數據、調整方式及其符合適足性、合理性及公平性之詳細評估分析說明，並隨即由嚴副總經理ＯＯ(亦為貴公司本商品簽署精算人員)主持於隔(14)日下午1時30分召開評議小組會議，報告此次費率調整案及討論修訂條款，及續於同(14)日下午1時45分召開銷售前保險商品管理小組會議，確認費率調整之上線測試作業及上市時程。惟依貴公司於本商品銷售後召開之歷次商品管理小組會議，均表示損失率未偏離定價基礎，包括108年11月28日會議之「保險商品定價合理性&費用(率)適足性分析」簡報資料說明本商品近一年損失率為37.6%、109年5月29日會議說明近一年損失率為64.1%、109年11月25日會議說明近一年損失率為88.2%，實際損失未超過預期，故未偏離定價基礎，另「短年期商品邊際利潤」報表載列本商品銷售測試結果為22.18%，迄110年4月13日簽呈總經理核定調整費率前，並無檢視評估結果有作必要之調整修正等相關分析說明。就費率調整之重大事項，評估決策有欠妥當。
• 查本商品107年12月開賣至110年3月貴公司暫停銷售新契約止，已銷售共計約15萬張保單，貴公司本次大幅調漲本商品費率，所研擬之計算說明書，有費率釐訂欠缺合理性及公平性情事，且評估決策有欠妥當，影響保戶權益，情節重大，核與保險法第144條第1項授權訂定之「保險商品銷售前程序作業準則」第9條第1項第1款費率應符合合理性及公平性之規定不符，且有礙健全經營之虞，事實明確，依保險法第149條第1項序文及第7款規定，予以糾正，及命貴公司應恢復原費率，退還調漲保費後向保戶溢收之保險費，並依保險法第171條第1項規定，處以罰鍰新臺幣120萬元；另健康保險商品與一般商品不同，被保險人提出要保後能否通過核保係受體況等健康因素影響，貴公司上開有欠公平合理調整本商品費率之違失情事，對已投保之被保險人如因調漲保費而不續保者，可能將產生體況變差而無法另行投保之不利情況，為導正及避免貴公司再有類似情事，爰併依保險法第149條第1項第2款規定限制貴公司自裁處書送達之翌日起一年內停止銷售保證續保之健康保險新契約。

繳款方式：
一、繳款期限：自本處分送達之次日起10日內繳納。
二、請依本會檢附之繳款單注意事項辦理繳納。

注意事項：

• 受處分人如不服本處分，應於本處分送達之次日起30日內，依訴願法第58條第1項規定，繕具訴願書經由本會（新北市板橋區縣民大道2段7號18樓）向行政院提起訴願。惟依訴願法第93條第1項規定，除法律另有規定外，訴願之提起並不停止本處分之執行，受處分人仍應繳納罰鍰。
• 受處分人如逾本處分所定繳款期限不繳納罰鍰者，即依行政執行法第4條第1項但書規定，移送法務部行政執行署各分署辦理行政執行。

正本：宏泰人壽保險股份有限公司(代表人魯○○先生)
副本：本會保險局